Fonctionnement de la CNAMGS La CNAMGS et les assurés sociaux : immatriculation des GEF et attribution des cartes d'Assurance Maladie Les Gabonais Economiquement Faibles - c'est-à-dire, entre autres critères, les Gabonais disposant de moins de 80 000 FCFA de revenus mensuels - jouissent, à partir de décembre 2008, d'une protection contre le risque maladie, prise en charge par l'Etat. A ce titre, ils doivent être enregistrés nominativement par la CNAMGS afin de garantir leurs droits. • L'opération d'immatriculation des Gabonais Economiquement Faibles Elle vise à clairement valider le statut de GEF et à attribuer ainsi les droits correspondants. Ultérieurement, les agents salariés de l'Etat puis les travailleurs salariés du secteur privé bénéficieront aussi d'une assurance maladie, mais en contrepartie de cotisations. Chaque assuré social recevra une carte d'assuré contenant le détail de ses droits. Elle sera attribuée à titre individuel, dans un souci de transparence et afin d'éviter toute fraude ultérieure. Les enfants seront inscrits tout d'abord comme des ayants droit de leurs parents et, à partir de l'âge de 6 ans, ils disposeront d'une carte personnelle d'Assurance Maladie. Depuis le 1er décembre 2008, et pendant une durée d'un an (jusqu'à fin 2009), des agents de la CNAMGS vont aller à la rencontre des populations et inviter les GEF à se rendre dans des centres d'immatriculation installés spécialement dans les mairies des chefs-lieux de province puis dans les départements. Outre le recueil des données personnelles nécessaires (nom, prénom, date de naissance, sexe, etc.), les agents de la CNAMGS prennent une photo d'identité. Cet élément est t indispensable pour établir la carte personnalisée d'Assurance Maladie, véritable garante des droits. Environ 130 centres d'immatriculation seront progressivement répartis sur tout le territoire national (8 en décembre 2008 et les autres progressivement au cours du premier trimestre 2009) et seront équipés du matériel informatique de haut niveau nécessaire à l'immatriculation des GEF (appareil photo numérique, ordinateur portable, logiciel d'enrôlement, etc.). Certains centres seront fixes, d'autres mobiles afin d'aller au devant des populations les plus reculées. Avant fin décembre 2008, dans chacune des 9 provinces, des centaines de Gabonais Economiquement Faibles seront ainsi immatriculés puis se verront remettre leur première carte d'assuré social. Le système d'information novateur et moderne retenu par la CNAMGS afin de fiabiliser les fichiers des immatriculé dont l'absence de maîtrise entraîne généralement des charges et des taux de prise en charge exponentiels. • Identifiant unique du bénéficiaire Il s'agit d'un numéro composé de 11 chiffres attribué par la CNAMGS au bénéficiaire en vue de son identification. Son inscription par le professionnel conventionné sur les formulaires de l'assurance maladie est obligatoire pour deux raisons :
Les relations entre la CNAMGS et les prestataires de soins : Ce sont des contrats passés entre la CNAMGS et les institutions représentatives des prestataires de santé des secteurs public et privé. Ces contrats fixent les obligations de chacune des parties et notamment les honoraires que peut percevoir un soignant (médecin, médecin dentiste, etc.) pour ses actes (le tarif opposable) ou la structure dont dépend ce soignant. Ces honoraires servent de base au calcul pour le paiement du prestataire de soins conventionné. La convention fixe les droits et obligations des parties contractantes notamment en matière de qualité des soins et de maîtrise des dépenses, et détermine les modalités de paiement et de règlement des litiges. Après sa signature, la convention est soumise à l'approbation du Ministre chargé de l'assurance maladie et publiée au journal officiel de la République Gabonaise par arrêté dudit Ministre. Des conventions liant la CNAMGS aux prestataires de santé du secteur public civil et du secteur privé à but non lucratif ont été signées le mercredi 17 décembre 2008. Les relations entre les assurés sociaux et les prestations de soins Le patient muni de sa carte se présente chez un prestataire conventionné, agréé par la CNAMGS. Il se fera soigner et les prestations couvertes seront fournies et facturées. Il convient de signaler qu'un ticket modérateur (quote-part des frais de santé payée par le malade) sera exigé. Toutefois, certaines prestations seront exonérées du ticket modérateur (exemple : la maternité, certaines pathologies lourdes, ... .). Par ailleurs, les prestations offertes par un prestataire non conventionné ne pourront exceptionnellement être payées qu'en cas d'urgence et dans des conditions prévues par voie réglementaire. Le paiement du ticket modérateur peut se faire soit directement, soit par le biais d'une assurance complémentaire (mutuelle ou compagnie d'assurance privée). Le ticket modérateur instaure une implication face à la dépense. Il est donc important pour responsabiliser les populations, en évitant ainsi les conséquences du risque moral qui est la forte propension des personnes à recourir aux soins parce qu'elles se savent assurées. |
