Défini par arrêté n°00021/MTEPS/MSHP du 12 décembre 2008, le panier de soins a permis de définir la liste des prestations de santé prises en charge par la CNAMGS, soit sous la forme d’un forfait, soit à l’acte, soit sous la forme d’une dotation globale, soit sous la forme de tiers payant. Le panier de soins distingue les prestations directement prises en charge de celles nécessitant un accord préalable. Enfin, les prestations exclues de cette prise en charge sont clairement établies.

La liste est révisable.

Les actes pris en charge directement

• Les actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales
• Les actes infirmiers
• Les soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et à ses suites
• Les actes et les soins liés à l’hospitalisation et aux interventions chirurgicales
• Les analyses de biologie médicale
• Les actes de radiologie et d’imagerie médicale
• Les explorations fonctionnelles
• Les médicaments, produits pharmaceutiques et consommables administrés pendant les soins et admis à prise en charge directe
• Les produits sanguins labiles
• Les actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie
• Le transfert des cas urgents ou compliqués vers la structure de référence adéquate
• Les vaccins de l’enfance

Les actes pris en charge après accord préalable

• La réalisation d’éventuels examens complémentaires dans un établissement privé conventionné en cas de non disponibilité dans le secteur public
• Les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux compte tenu de la nature de la maladie ou de l’accident
• L’appareillage correctif ou substitutif
• La lunetterie médicale
• Les soins bucco-dentaires non urgents
• Les évacuations sanitaires hors du pays pour des soins appropriés ne pouvant être dispensés localement
• La réalisation d’actes paramédicaux particuliers (orthophonie, psychomotricité)
• Les visites médicales à domicile

Les actes exclus de la prise en charge

• Les activités relevant du Programme Elargie de Vaccination
• Les vaccins des voyageurs
• Les activités de promotion de la santé, de prévention, de dépistage et de prise en charge sociale restent de la responsabilité du Ministère chargé de la Santé, à l’exception des consultations pré et post natales ainsi que des prestations liées au suivi de la malnutrition infantile
• Les pathologies et programmes faisant l’objet d’un financement spécifique de l’Etat ou par les partenaires techniques et financiers nationaux et extérieurs
• Les épidémies déclarées par les autorités compétentes, prises en charge par le Ministère chargé de la Santé
• Les interventions de chirurgie plastique et esthétique à l’exception des actes de chirurgie réparatrice et d’orthopédie maxillo-faciale médicalement requis
• Les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce
• Les interventions de la médecine traditionnelle.

Les médicaments du panier de soins

• Sélectionnés à partir de la liste des médicaments essentiels élaborée par le Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique en collaboration avec l’OMS, complétée des médicaments nécessaires pour traiter des pathologies courantes propres au Gabon.
• Le choix des médicaments intègre quand elle existe, la forme générique, moins chère et aussi efficace que la molécule princeps ainsi que les médicaments sous leur nom de commercialisation quand aucun générique n’existe.
• La liste est révisable en fonction de l’identification de nouveaux besoins et de la mise sur le marché de nouvelles molécules apportant un réel progrès thérapeutique par rapport à l’existant.

VOIR LA LISTE DES MÉDICAMENTS AGRÉÉS

Le Contrôle médical et le système d’information

La CNAMGS assure un contrôle médical en matière des soins et d’application de la tarification des actes et autres prestations. Ce contrôle est important pour éviter les dérapages pouvant mettre en péril l’équilibre financier du régime d’assurance maladie.

A cet effet, il est prévu, au sein de la CNAMGS, un système d’informations qui contribuera au contrôle et à l’analyse permanente des coûts, de la qualité des prestations, ainsi que de l’activité des prestataires et de la consommation.